Grasso viscerale vs sottocutaneo: le differenze metaboliche

E'## Grasso viscerale vs sottocutaneo: due tessuti molto diversi

Quando parliamo di "grasso" tendiamo a trattarlo come un'entità unica. In realtà, il tessuto adiposo è un organo endocrino complesso e non tutto il grasso è uguale. La distinzione più importante dal punto di vista clinico è quella tra grasso viscerale e grasso sottocutaneo.

Questa distinzione è fondamentale nella mia pratica di nutrizionista clinico perché determina il rischio cardiometabolico in modo molto più accurato del semplice peso o BMI.

Cos'è il grasso sottocutaneo?

Il grasso sottocutaneo è quello che si trova tra la pelle e la fascia muscolare. È il grasso che potete "pizzicare" con le dita. Si distribuisce in tutto il corpo, con pattern diversi tra uomini e donne:

• Uomini: prevalentemente sull'addome e sul tronco (distribuzione androide)
• Donne: prevalentemente su fianchi, cosce e glutei (distribuzione ginoide)

Il grasso sottocutaneo svolge funzioni importanti:

• Isolamento termico: protegge dal freddo
• Protezione meccanica: ammortizza gli urti
• Riserva energetica: è il principale deposito di energia a lungo termine
• Produzione di leptina: segnala al cervello lo stato delle riserve energetiche
• Produzione di adiponectina: un ormone con effetti antinfiammatori e insulino-sensibilizzanti

Dal punto di vista metabolico, il grasso sottocutaneo è relativamente benigno. Persone con abbondante grasso sottocutaneo ma poco grasso viscerale (il fenotipo "pera") hanno un rischio cardiometabolico significativamente inferiore.

Cos'è il grasso viscerale?

Il grasso viscerale è quello che si deposita all'interno della cavità addominale, attorno agli organi interni (fegato, intestino, pancreas, reni). Non è visibile dall'esterno e non si può pizzicare.

A differenza del sottocutaneo, il grasso viscerale è metabolicamente molto attivo e potenzialmente pericoloso. Funziona come un vero e proprio organo endocrino, producendo:

• Citochine pro-infiammatorie: TNF-α, IL-6, MCP-1
• Resistina: promuove l'insulino-resistenza
• PAI-1: favorisce la trombosi
• Angiotensinogeno: contribuisce all'ipertensione
• Acidi grassi liberi: vengono rilasciati direttamente nel circolo portale, raggiungendo il fegato e promuovendo steatosi epatica e insulino-resistenza

Perché il grasso viscerale è pericoloso

1. L'ipotesi portale

Il grasso viscerale ha un accesso diretto al circolo portale, il sistema venoso che drena direttamente nel fegato. Gli acidi grassi liberi rilasciati dal grasso viscerale arrivano al fegato in concentrazioni molto alte, dove:

• Stimolano la produzione di VLDL (lipoproteine ricche di trigliceridi)
• Promuovono la gluconeogenesi epatica (aumentando la glicemia)
• Favoriscono la steatosi epatica (fegato grasso)
• Inducono insulino-resistenza epatica

2. Infiammazione cronica

Il grasso viscerale è infiltrato da macrofagi (cellule immunitarie) in misura molto maggiore rispetto al sottocutaneo. Questi macrofagi producono citochine infiammatorie che entrano in circolo e promuovono un'infiammazione sistemica di basso grado. Questa infiammazione cronica è un fattore chiave nello sviluppo di:

• Aterosclerosi
• Insulino-resistenza
• Diabete di tipo 2
• Alcune forme di cancro

3. Disfunzione endoteliale

Le sostanze rilasciate dal grasso viscerale danneggiano l'endotelio (il rivestimento interno dei vasi sanguigni), promuovendo l'aterosclerosi e aumentando il rischio di infarto e ictus.

Il paradosso dell'obesità metabolicamente sana

Esistono persone obese (BMI > 30) che hanno parametri metabolici normali: glicemia, trigliceridi, HDL, pressione arteriosa tutti nella norma. Questo fenotipo, noto come "obeso metabolicamente sano" (MHO), si spiega in gran parte con una distribuzione del grasso prevalentemente sottocutanea e poco viscerale.

Al contrario, esistono persone con peso normale ma con un eccesso di grasso viscerale: il fenotipo TOFI (Thin Outside, Fat Inside). Queste persone, nonostante il peso apparentemente normale, hanno un rischio cardiometabolico significativamente elevato.

Questo dimostra che il peso sulla bilancia e il BMI sono indicatori insufficienti del rischio metabolico.

Come misurare il grasso viscerale?

• Circonferenza vita: il metodo più semplice e accessibile. Valori >94 cm negli uomini e >80 cm nelle donne indicano rischio aumentato
• Rapporto vita/fianchi: >0,9 negli uomini e >0,85 nelle donne indica distribuzione viscerale
• BIA (bioimpedenziometria): alcuni dispositivi stimano il grasso viscerale
• DXA: fornisce una stima del grasso tronculare
• TC o RMN addominale: il gold standard, ma costoso e (nel caso della TC) con esposizione a radiazioni

Come ridurre il grasso viscerale

La buona notizia è che il grasso viscerale è più sensibile alla perdita di peso rispetto al sottocutaneo. Risponde bene a:

Interventi nutrizionali

• Deficit calorico moderato: il grasso viscerale è il primo a essere mobilizzato durante la perdita di peso
• Riduzione dei carboidrati raffinati e degli zuccheri: forte impatto sulla riduzione del grasso viscerale
• Dieta mediterranea: studi mostrano una riduzione preferenziale del grasso viscerale
• Aumento delle fibre: le fibre solubili in particolare sono associate a minor grasso viscerale
• Eliminazione o riduzione dell'alcol: l'alcol favorisce specificamente l'accumulo viscerale

Attività fisica

• Esercizio aerobico: particolarmente efficace nel ridurre il grasso viscerale, anche senza perdita di peso complessiva
• Allenamento di resistenza: migliora la sensibilità insulinica e contribuisce alla riduzione del grasso viscerale
• HIIT: studi mostrano una riduzione preferenziale del grasso viscerale rispetto all'esercizio continuo moderato

Stile di vita

• Gestione dello stress: il cortisolo favorisce l'accumulo viscerale (come approfondito nel mio articolo dedicato)
• Sonno adeguato: la privazione del sonno è associata a maggior grasso viscerale
• Smettere di fumare: il fumo è associato a un aumento del grasso viscerale indipendentemente dal peso

Riferimenti scientifici

1. Tchernof A, Després JP. "Pathophysiology of human visceral obesity: an update." Physiol Rev. 2013;93(1):359-404. PMID: 23303913
2. Ibrahim MM. "Subcutaneous and visceral adipose tissue: structural and functional differences." Obes Rev. 2010;11(1):11-18. PMID: 19656312
3. Neeland IJ, et al. "Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease." Nat Rev Cardiol. 2019;16(7):422-436. PMID: 30948404
4. Ismail I, et al. "A systematic review and meta-analysis of the effect of aerobic vs. resistance exercise training on visceral fat." Obes Rev. 2012;13(1):68-91. PMID: 21951360

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