Colesterolo alto: quanto conta la dieta rispetto ai farmaci

E'## Colesterolo alto: la verità sul ruolo della dieta

Il colesterolo elevato è uno dei fattori di rischio cardiovascolare più comuni e il dibattito su dieta vs farmaci è uno dei più accesi in ambito medico-nutrizionale. Nella mia pratica clinica, incontro due estremi: chi rifiuta categoricamente le statine sperando nella sola dieta, e chi assume farmaci senza modificare minimamente lo stile di vita.

La verità, come spesso accade, sta nel mezzo. Vediamo cosa dicono le evidenze.

Colesterolo alimentare vs colesterolo endogeno

Un concetto fondamentale da chiarire subito: il colesterolo presente negli alimenti (uova, crostacei, frattaglie) ha un impatto relativamente modesto sul colesterolo ematico nella maggior parte delle persone.

Il nostro organismo produce circa 800-1000 mg di colesterolo al giorno per via endogena, principalmente nel fegato. L'apporto alimentare (mediamente 200-300 mg/die) rappresenta una quota minoritaria, e il corpo compensa parzialmente: se ne introduciamo di più con la dieta, ne produce di meno.

Questo non significa che la dieta non conti - significa che dobbiamo guardare oltre il colesterolo alimentare e concentrarci su altri fattori dietetici.

Cosa influenza davvero il colesterolo

Grassi saturi: il vero fattore dietetico

I grassi saturi sono il componente della dieta con il maggior impatto sul colesterolo LDL. Per ogni 1% di energia sostituita dai grassi saturi con grassi insaturi, il colesterolo LDL si riduce di circa 1,6 mg/dL.

Fonti principali di grassi saturi nella dieta italiana:

• Formaggi (soprattutto stagionati): la fonte principale


• Salumi e carni grasse


• Burro e panna


• Olio di palma (presente in molti prodotti confezionati)


• Dolci e prodotti da forno industriali

Grassi trans: da eliminare

I grassi trans di origine industriale sono i peggiori per il profilo lipidico: aumentano le LDL e riducono le HDL. Fortunatamente, la legislazione europea ha limitato il loro contenuto negli alimenti, ma è ancora importante leggere le etichette.

Fibre solubili: l'arma segreta

Le fibre solubili legano il colesterolo a livello intestinale, riducendone il riassorbimento. Un apporto di 5-10 g/die di fibre solubili può ridurre le LDL del 3-5%.

Fonti: avena (beta-glucani), legumi, mele, agrumi, psyllium.

Fitosteroli

I fitosteroli (steroli vegetali) competono con il colesterolo per l'assorbimento intestinale. Un apporto di 2 g/die riduce le LDL del 8-10%. Sono presenti naturalmente in frutta secca, semi e oli vegetali, ma le quantità terapeutiche richiedono generalmente alimenti fortificati.

Quanto può ridurre la dieta il colesterolo?

Combinando tutte le strategie nutrizionali, la cosiddetta "Portfolio Diet" (sviluppata dal gruppo di Jenkins) ha dimostrato riduzioni delle LDL del 25-35%, paragonabili a quelle di una statina a basso dosaggio.

La Portfolio Diet combina:

• Fibre solubili: 10-25 g/die (avena, psyllium, legumi)


• Fitosteroli: 2 g/die


• Proteine della soia: 25 g/die


• Frutta secca: 30-45 g/die (mandorle in particolare)

In pratica, la riduzione media ottenibile con modifiche dietetiche realistiche è del 10-20% delle LDL, che è comunque clinicamente significativo.

Quando la dieta non basta: il ruolo dei farmaci

Le statine riducono le LDL del 30-50% e hanno dimostrato in numerosi trial clinici di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori. La decisione di iniziare una terapia farmacologica dovrebbe basarsi sul rischio cardiovascolare globale, non solo sul valore di colesterolo.

Indipendentemente dalla terapia farmacologica, la dieta rimane fondamentale:

• Migliora l'efficacia dei farmaci


• Permette di usare dosi più basse (meno effetti collaterali)


• Agisce su fattori di rischio che i farmaci non modificano (infiammazione, stress ossidativo, microbiota)

Nutraceutici ipocolesterolemizzanti

Alcuni integratori hanno evidenze di efficacia:

• Riso rosso fermentato: contiene monacolina K, molecola identica alla lovastatina. Efficace, ma attenzione: ha gli stessi potenziali effetti collaterali delle statine
• Berberina: riduce le LDL del 15-20% attraverso l'upregolazione dei recettori LDL epatici
• Omega-3: efficaci soprattutto sui trigliceridi; l'icosapent etile (EPA puro) ha mostrato benefici cardiovascolari
• Beta-glucani: 3 g/die da avena riducono le LDL del 5-10%

La dieta mediterranea: la scelta ottimale

La dieta mediterranea non è il pattern alimentare che riduce di più le LDL in assoluto, ma è quello con le migliori evidenze sulla riduzione degli eventi cardiovascolari. Lo studio PREDIMED ha dimostrato una riduzione del 30% del rischio cardiovascolare indipendentemente dai livelli di colesterolo.

Questo suggerisce che la salute cardiovascolare va oltre il semplice valore di colesterolo e include fattori come infiammazione, funzione endoteliale, stress ossidativo e microbiota.

Il mio approccio clinico

1. Valutazione del rischio cardiovascolare globale: non solo LDL, ma HDL, trigliceridi, PCR, omocisteina, familiarità
2. Intervento nutrizionale strutturato: prima di considerare farmaci, almeno 3 mesi di dieta ottimizzata
3. Strategie combinate: dieta + nutraceutici + attività fisica
4. Rivalutazione: se dopo 3-6 mesi il target non è raggiunto, valutazione congiunta con il cardiologo per eventuale terapia farmacologica
5. Mantenimento della dieta anche in caso di terapia farmacologica

Riferimenti scientifici

1. Jenkins DJA, et al. Effect of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods given at 2 levels of intensity of dietary advice. JAMA. 2011;306(8):831-839. PMID: 21862744
2. Estruch R, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. PMID: 29897866
3. Cicero AFG, et al. Lipid-lowering nutraceuticals in clinical practice. Pharmacol Res. 2017;120:189-199. PMID: 28408313
4. Sacks FM, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory. Circulation. 2017;136(3):e1-e23. PMID: 28620111

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